(서식 1)

작품 매도신청서

【접수번호  2019 -      】

매도자 인적사항	성 명 (상호/대표자)					생년월일 (사업자등록번호)
	주 소
	휴대전화					추가 연락처
	이 메 일
매도 신청작품
부문	작가명	작품명		제작 연도	크기 (cm)		재료 및 기법		매도 희망가격 (단위: 원)	비고 (에디션 no)
※ 한국화, 서양화, 드로잉&판화, 조각, 공예, 서예, 사진, 설치, 뉴미디어 중 명기					*평면:세로x 가로 *입체:높이x 폭 x 깊이 *Film/Video음향 (포맷), (채널), (채널별재생시간), (사운드) *여러 피스일 경우 피스 개수 및 각각 크기 기재
○ 추후 작품 구입 결정 시 실물작품과 진품확인서 등 수집심의와 보존연구에 필요한 관련 자료를 추가로 제출할 것을 약속하며,「양평군 박물관·미술관 운영 조례」제13조 및 제14조에 따라 공정하고 객관적인 별도의 심의과정을 거침을 양지하였으며 이에 매도 신청합니다. ○ 위 작품이 장물 또는 위작이 아님을 확인하며, 만약 장물 또는 위작으로 판명될 때는 민· 형사상 어떠한 불이익이라도 감수하겠습니다. ○ 매도가 결정된 후에는 작품 소유권이 양평군으로 이전되는 것에 동의합니다. ※ 양평군청과의 작품 진위 확인, 본인 확인 등의 이용목적으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 수집된 개인정보는 목적에 의하여만 활용되며, 계약하지 않은 작품에 대한 정보는 폐기됩니다. 개인정보 활용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 2019. . . 매도자 : (서명 또는 인) 양평군수 귀하

(서식 2)

작 품 설 명 서

작 가 명		작 품 명
제작연도		매도희망가격 (단위: 원)	10,000천원 이하 기재
재료 및 기법		규 격 (단위: cm)	평면:세로(H) x 가로(W) 입체:높이(H) x 폭(W) x 깊이(D)
비고 (에디션)			Film/Video음향:(포맷) (채널) (채널별재생시간) (사운드)
※ 작품 이미지(이미지삽입 프린트 또는 사진부착)
※ 작품 설명(500자 이내)

※ 추가 이미지 뒷장 부착

(서식 3)

작 가 약 력

성 명 (한글/한자/영문)
성 별					국 적
휴대전화					집전화
생년월일					이 메 일
주 소
구입대상 해당요건 (해당요건 표기)	양평군 내 주소 또는 사업장 소재지				(예시: 작업실(양평군 양평읍 군청앞길 2)
	√	만25세~만45세 이하		데뷔경력 10년 이하				개인전 개최 경력 10회 이하
	해당요건 증빙자료 ( 예시: 주민등록등본, 2011년 제1회 개인전 개최 도록 )

※ 아래 사항은 해당 사항만 기재 바랍니다.

1. 학력 (고등학교 이후 기재)

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2. 개인전 (최근년도 순, 3개전시) ‧ (예시) 2017 제8회 홍길동 개인전

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3. 단체전 및 기획전경력 (최근년도 순, 3개 전시) ‧ (예시) 2019 양평군립미술관 봄 프로젝트 <피카소에서 김환기까지>

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4. 작품매도 경력 (년도, 매도처, 매도금액 등) ‧ (예시) 2018, 국립현대미술관 정부미술은행, 10,000천원

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5. 수상경력 (년도, 수상명, 기관)

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6. 기타

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※ 기재 내용 초과 시 이면을 사용하시기 바랍니다.

(서식 4)

(개인전․단체전)전시 개최 확인서

신청인	성 명	(한글) (한자)
	주 소
	전 화		이 메 일
경력내용	기 간	전 시 명			기 관 명
발급 기관	담당자명		담당부서
	주 소		전 화
위와 같이 전시를 개최하였음을 확인합니다. 2019년 월 일 발급기관의 장 (인)

(서식 5)

개인정보 제공 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email주소, 학력사항, 전시경력 등 ※ 작품 구입 확정 시, 계약 단계에서 고유식별번호 추가 수집
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 2019 양평군립미술관 소장품 구입 심의를 위한 진위 확인, 본인 확인 등을 위한 자료로 활용되며, 구입 확정된 작품의 경우 작품의 사후 관리와 작품 활용을 위한 정보로 보존됩니다. ※ 계약하지 않은 작가의 개인정보는 보유기간 이후 파기
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 2019년 12월 25일입니다. 또한 보유기간 종료 시 계약하지 않은 신청자의 개인정보는 재생이 불가능한 방법으로 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 소장품 구입 심의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □      개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 2019 양평군립미술관 소장품 구입을 위한 신청서 및 제출 서류는 양평군청 문화체육과에서 2019년 12월 25일까지 보관하며, 보관 기간 내 제출자의 직접 방문 요청이 있을 경우 반환됩니다.

※ 상기 개인정보는 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제출한 개인정보를 수정․변경하고자 할 때에는 양평군청 문화체육과를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있습니다.

본인은 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 개인정보의 수집 및 활용에 동의함.

년       월        일

동의자  성 명 :                (서명)

양평군수 귀하